Reumatologia

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IMUNOLOGIA

 

É um ramo da biologia que estuda as reações de defesa que conferem resistência aos elementos patogênicos.

n Estudo da imunidade às doenças.

IMUNIDADE é estar protegido de uma doença

Exposto ao marcador antigênico presente num microorganismo que invade o corpo ou ter sido imunizado por uma vacina para produção de anticorpos específicos

n Antígeno é uma substância que provoca uma resposta do sistema imunológico processados por macrófagos ou monócitos. Pode ser um elemento externo ou interno alterado.

n Anticorpos são proteínas de alto peso molecular produzidas em resposta a um antígeno específico. Liga-se ao antígeno formando um complexo imune, desativando os efeitos nocivos do antígeno. Podem ser livres ou ligados a superfície celular.

n Imunoglobulinas são um grupo de proteínas (anticorpos específicos) existentes no sangue. Tamanho e propriedade. Sistema imunológico como defesa: IgG, IgA, IgD, IgE, IgM.

n Complexo imune: anticorpo liga-se a um antígeno. Muda de aparência no nível molecular e essa mudança é reconhecida pelos outros sistemas protéicos.

Auto imunidade é quando as proteínas do organismo são atacadas por ele mesmo.

Resposta humoral é mediada pela liberação de anticorpos na circulação e líquidos orgânicos derivadas das células B originários da medula óssea.(linfócitos) produz imonuglobulina para qualquer proteína específica. Imunidade humoral.

Resposta celular é mediada por pequenos linfócitos da medula óssea para se tornarem células T são assim chamadas porque seu processo de maturação deve passar pelo Timo.(linfócitos)

n Tipificação do antígeno leococitário humano (HLA) do código genético na membrana celular dos leocócitos. Proteína específica. Padrão individual de expressão da proteína.

 Compatibilidade para transplante.

HLA B 27: espondilite, uveíte

HLA B 13 e 17: psoríase

HLA B 15: LES

Funções imunológicas das células.

Um tipo de célula precisa reconhecer o invasor e comunicar o fato a outro, que por sua vez reagirá ou instruirá um terceiro tipo a produzir anticorpos para defesa.

HLA apresenta antígenos a linfócitos específicos chamados células T.

Monócito no sangue.

Macrófago em outros tecidos ou líquidos corporais.

É a primeira linha de defesa.

Reconhece material estranho e é ativado.

Apresentadores de antígenos para a célula T e esta se multiplica.

Células B: derivam da Medula Óssea produzindo anticorpos quando ativadas (imunoglobulinas)

Células T: originam do Timo, auxiliares promovem a ativação de células B específicas. Supressoras reduzem a ativação de cel. B específicas. Citotóxicas destroem cel. que apresentam antígenos específicos

As inflamações podem ser induzidas por traumas físicos, químicos ou pela ativação da imunidade. Tec. Danificado,  inflamação.

Fase aguda

Velocidade de hemossedimentação mede quão rapidamente os eritrócitos se depositam no sangue. Proteínas na fase aguda no plasma faz com que células sedimentem mais rapidamente. (VHS)

Proteína C reativa é mais difícil e caro, mas é mais seguro. Indica lesão tecidual, inflamação.

Fator Reumatóide (Latex) ajuda o diagnóstico mas não determina. Ajuda no controle da doença.

PROTEÍNAS SÉRICAS : indica destruição do tecido (estágios precoce de doença reumática), aumento da globulina indica formação de anticorpos. (C reativa)

FATOR ANTINÚCLEO (FAN) : pesquisa de anticorpos contra antígenos intracelulares.

ÁCIDO ÚRICO : se eleva na gota.

IMUNOLOGIA

Altamente prevalentes, afetando 3 a 8% da população mundial.

¼ dos adultos sofre de algum problema relacionado ao sist. Musculoesquelético.

Terceira causa entre todas as consultas médicas.

Mais incapacidade que a doença cardíaca e o câncer.

Acometem crianças, adultos, velhos, homens e mulheres.

Todas as faixas etárias.

Diversas manifestações.

 

OSTEOARTRITE

 

n  Primária: hereditária (nódulos de Heberden)

n  Secundária: a artrite traumática, inflamatória ou metabólica

Definição:

n  É uma artropatia não inflamatória, caracterizada pela destruição da cartilagem articular e presença de mudanças reativas, geralmente proliferativas nas epífises ósseas adjacentes.

n  Doença crônica envolvendo as articulações, sobretudo as que suportam peso.

n  Caracterizada por destruição da cartilagem articular, crescimento ósseo com formação de lábios e esporões ósseos comprometendo a função.

Epidemiologia

n  10% dos indivíduos entre 15 e 24 anos.

n  80% dos indivíduos com mais de 55 anos apresentam OA radiológica.

Padrão clínico mais típico:

n  Mulheres: afecção de IFP, IFD e joelhos

n  Homens: Afecção de quadril e joelhos

n  Idade

n  Sexo

n  Hereditariedade

n  Traumas nas articulações: trauma agudo, sobrecarga crônica, lesão prévia

n  Metabólicos e endócrinos

n  Climáticos

PATOLOGIA

n  Água na cartilagem articular.

n  Fibras de colágeno aumentam de diâmetro e desorganizam os feixes de colágenos que são destruídos, perda da matriz e da continuidade da superfície articular, onde surgem partes moles. Podem formar corpos soltos.

n  Osteófitos e condrócitos formam-se nas margens da articulação.

n  Hipertrofia da cápsula, tendões e ligamentos.

CLÍNICA

n  Dor

n  Rigidez

n  Inflamação e edema

n  Perda da ADM

n  Atrofia e inibição muscular

n  Instabilidade articular

n  Deformidades

n  Osteoartrite da coluna vertebral

Deformidade Articular:

n  Secundária à reação osteofítica e aos desarranjos e subluxações articulares.

Limitação da mobilidade:

n  Produzida por alterações das superfícies articulares ou contratura muscular.

n  Especialmente importante no quadril.

Crepitação:

n  Especialmente freqüente na artrose do joelho.

n  São secos e palpáveis.

n  Não tem valor se não se acompanha de dor.

Contraturas:

n  Provocam atitudes viciosas dificilmente redutíveis.

n  É importante prevení-las.

Sinais Radiológicos:

n  Pinçamento das interlinhas articulares.

n  Esclerose subcondral.

n  Formação de lábio osteofítico.

n  Estágio inicial de osteoartrose evidenciado por diminuição do espaço articular e esclerose subcondral.

n  Osteoartrose severa evidenciada por uma grave redução do espaço articular, formação osteofitária nas margens articulares, formação de cistos subcondrais e deformação.

DIAGNÓSTICO

n  História

n  Alterações radiográficas

n  Ausência de marcadores de inflamação no sangue

n  CIRURGIA: osteotomias, artroplastias e artrodeses

AVALIAÇÃO

n  História

n  Dor e rigidez matutina

n  Palpação

n  Estabilidade articular e propriocepção

n  Amplitude de movimento

n  Avaliação neurológica

n  Postura

n  Força muscular

n  Função

n  Análise da marcha

TÉCNICAS DE TRATAMENTO

n  A fase aguda.

n  Repouso e exercício.

n  Modalidades de alívio da dor.

n  Exercícios terapêuticos: ADM, força, resistência, capacidade aeróbica, AVD.

n  Melhoram a pressão sanguínea, riscos de doenças cardiovasculares, induzem a produção de endorfinas, perda de peso, depressão e ansiedade.

n  EXCESSO DE EXERCÍCIOS

n  Aumento do diâmetro articular.

n  Fadiga significativa.

n  Músculos constantemente doloridos.

n  Dor após exercício que dure mais de duas horas.

n  Hidroterapia.

n  Postura: carga opcional e mobilidade das articulações; equilíbrio da atividade muscular agonista, antagonista e sinergista; mobilidade neuromeníngea.

n  Adesão dos pacientes.

n  Medidas de aferição: dor, ADM, goniômetro,fita métrica, força muscular, biofedback de pressão, função, tempo de caminhada, corrida, escadas.

 

 

 

 

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

n  Doença inflamatória sistêmica que afeta a coluna vertebral em indivíduos geneticamente predispostos.

n  Inflamação nos pontos de ligação entre o osso e o tendão, o ligamento ou a cápsula articular.

n  ETIOLOGIA

n  Agente infeccioso seria um fator desencadeante.

n  Suscetibilidade hereditária. (HLA-B27)

n  Homens jovens 4:1.

n  Curso da doença prolongado.

n  DIAGNÓSTICO

n  CLÍNICO: lombalgia mais de 3 meses, limitação da coluna lombar, limitação da coluna torácica em expansão.

n  RX: sacroileíte bilateral, sacroileite unilateral com lombalgia mais de 3 meses.

 

n  Estreita vinculação com HLA B27

n  Identidade da resposta imunológica a um gene suscetível à enfermidade

n  Mimetismo antigênico, alterações na imunidade celular. O fator genético é bastante significativo, sendo que o HLA B27 está presente em 90 a 95% dos casos.

n  O principal tecido agredido na EA é o fibrocartilaginoso que se associa a uma osteíte do osso subcondral adjacente.

n  Outros tecidos atingidos são a cápsula articular, as ênteses e o periósteo.

n  Febre

n  Fadiga e perda de peso

n  Dor surda, insidiosa na região lombar baixa e na parte inferior da região glútea

n  Rigidez matinal ou após o repouso e que melhora com exercício ou movimento.

n  Artrite periférica assimétrica (MMII)

n  Sacroileíte

n  Ausência de fator reumatóide/ nódulos subcutâneos

n  Manifestações extra-articulares (uveíte, agregação familiar e associação com HLA B ₂₇₎

n  Inflamação sacroilíaca.

n  Lombalgia com erosão, esclerose e formação óssea reativa, produzindo sindesmófitos.

n  JUNÇÃO DISCOVERTEBRAL: osteíte, sindesmofitose, destruição, calcificação do disco, osteoporose.

n  Coluna cervical a atlantoaxial pode subluxar ou anquilosar. Fraturas são possíveis.

n  Habitualmente a presença de entesite é detectada clinicamente pela presença de dor ou dor à digito pressão de pontos de inserção principalmente na fáscia plantar, no calcâneo, nas cabeças metatarsianas e base do 5º MT, tuberosidade do ísquio e cristas ilíacas.

n  Artrite periférica.

n  Entesite  são inflamações nos pontos se inserção dos tendões, ligamentos e cápsulas no osso.

n  Calcificação de ligamentos.

n  Dor  e rigidez.

n  Pseudociatalgia.

n  Dor inflamatória da coluna.

n  Problemas físicos: pescoço, sexo, sono, lombar.

n  Avaliação subjetiva.

n  Objetiva: dor, rigidez, incapacidade, fadiga, entesite.

n  Cabeça à parede, expansão do tórax, ponta do dedo ao chão, flexão lombar lateral, flexão de Schober, rotação de pescoço, distância intermaleolar.

 

FISIOTERAPIA

n  Aquecimento, alongamento, mobilização, força, aeróbica, resistência, flexibilidade, equilíbrio, coordenação e propriocepção, função, cadeia cinética aberta e fechada, relaxamento.

n  Termoterapia.

n  Hidroterapia.

n  Eletroterapia.

 

 

 

 

ARTRITE REUMATÓIDE

n  É uma poliartrite inflamatória com manifestações sistêmicas (doença reumática).

n  Variada em suas manifestações quanto em gravidade e progressão.

n  Exacerbação e remissão. Déficits funcionais.

n  Dor, rigidez, inflamação, deformidade, doenças correlatas, frustração, ansiedade, depressão.

n  Mulheres são mais afetadas que os homens (3:1).

n  Concentração familiar de pacientes com condições reumatológicas e (HLA)-DR4.

n  Causa desconhecida, mas genética é muito importante. Outras teorias incluem vírus, toxinas relacionadas aos intestinos ou a microorganismos não identificados.

PATOLOGIA

n  Alterações inflamatórias na membrana sinovial por antígeno que provoca uma reação anticorpo-antígeno. Os vasos sanguíneos sinoviais proliferam e causam alteração mucóide no tecido sinovial.

n  A membrana sinovial hipertrófica é infiltrada com células presentes em inflamações crônicas como macrófagos, linfócitos T e B e células plamáticas. As células sinoviais aumentam de tamanho e número e líquido sinovial.

n  As respostas inflamatórias crônicas que ocorrem após algum tempo são exsudação, destruição proliferação e reparação.

n  Multiplicação por divisão mitótica das células sinoviais.

n  Projeções na superfície articular e extremidades ósseas são chamadas de pannus. Esses pannus corroem a cartilagem e o osso.

n  Início como poliartrite simétrica da periferia para proximal.

CLINICA

n  Dor e rigidez.

n  Edema.

n  Calor.

n  Eritema.

n  Perda da função.

n  Rigidez e deformidade.

n  Enfraquecimento muscular.

n  Diminuição da ADM.

ARTICULAÇÕES

n  Punho.

n  MCF.

n  IFP.

n  Cotovelo.

n  Joelhos.

n  Tornozelos.

n  MTF.

MANIFESTAÇÕES EXTRA ARTICULARES

n  Fadiga e anemia.

n  Síndrome de Felty: leucopenia e esplenomegalia.

n  Nódulos subcutâneos.

n  Olhos.

n  Coração e pulmão.

n  Ossos.

n  Vasculite e Raynaud.

AVALIAÇÃO

n  Subjetiva.

n  Registro da dor.

n  ADM.

n  Força muscular.

n  Frouxidão dos ligamentos.

n  Deformidade.

n  Função.

FISIOTERAPIA

n  Gelo.

n  Calor.

n  Exercícios.

n  Marcha e função.

n  Eletroterapia.

n  Hidroterapia

n  Educação.

n  Uso de talas.

AVALIAÇÃO DAS MÃOS

n  Postura das mãos e do MS.

n  Edemas.

n  Cicatrizes de cirurgias anteriores.

n  Enfraquecimento muscular.

n  Deformidades.

n  Afecções da pele e das unhas.

n  Temperatura da pele.

n  Elasticidade do tecido.

n  Sinovite.

n  Dor.

n  Dor à palpação.

n  Rigidez das articulações e tecidos moles.

TESTES OBJETIVOS

n  Escalas de dor.

n  Amplitude de movimento:

n  Flexão

n  Extensão

n  Abdução

n  Goniômetro.

n  Força de preensão.

n  Medições do edema.

ESCALA DE DEFORMIDADES

n  0: sem deformidade.

n  1: instabilidade dos ligamentos, encurtamento da banda lateral ou dos músculos intrínsicos.

n  2: deformidade que pode ser ativamente reduzida.

n  3: deformidade fixa ou que só pode ser reduzida passivamente.

ESCALA PARA AVD

n  0: sem qualquer dificuldade.

n  1: com certa dificuldade.

n  2: com muita dificuldade.

3: incapacidade para realizar

TESTE DA FUNÇÃO

n  Pegar moedas

n  Pegar alfinetes

n  Levantar pratos

n  Pegar e virar tubos

n  Pegar uma bola de tênis

n  Levar a mão à boca

n  Utilizar um teclado

COMPROMETIMENTO ARTICULAR

n  Sinóvia do punho, MCF, IFP E interfalângicas do polegar.

n  Instabilidade articular.

n  Subluxação das articulações.

n  Perda da ADM.

COMPROMETIMENTO MUSCULAR

n  Rigidez muscular intrínseca.

n  Contribui para deformidades articulares como pescoço de cisne, desvio ulnar e deformidades em flexão das MCF; também enfraquecendo a preensão e reduz a destreza.

COMPROMETIMENTO TENDINEO

n  Deslizamento dos tendões dentro das bainhas e, a dor, tumefação, crepitação e perda da função.

n  Ruptura do tendão enfraquecido.

DEDO EM GATILHO

n  Um pequeno tremor ou salto durante o movimento.

n  Falta de consistência no grau de movimentação ativa.

n  Crepitação palpável durante a movimentação do tendão.

n  Impossibilidade de estender ou flexionar ativa e integralmente um dedo.

TENOSSINOVITES DORSAL DO PUNHO

n  Massa mole não dolorosa, movendo-se durante a movimentação ativa dos dedos.

n  Extensor ulnar do carpo e extensor comum dos dedos.

n  Deslocamento volar do tendão e subluxação volar do punho.

RUPTURA DO TENDÃO

n  Atrito ou contato constante do tendão com o osso.

n  Doença intrínsica – o pannus reumatóide infiltra-se no tendão.

n  Extensor do dedo mínimo.

n  Extensor comum nos dedos.

n  Flexor longo do polegar.

n  Flexor superficial dos dedos.

DEFORMIDADES COMUNS

n  Subluxação volar do punho

n  Desvio radial do punho

n  Desvio ulnar das MCF

n  Subluxação volar das MCF

n  Pescoço de cisne dos dedos ou polegar

n  Botoeira dos dedos ou polegar

n  Estilóide ulnar proeminente

 

 

ARTRITE CRÔNICA JUVENIL

 

•          Doença de Still ou ARJ é a mais comum das artrites em crianças. 1 cada 5000 desenvolve artrite crônica e 1 em 1000 inflamação significativa nas articulações após doença viral. 80% com remissão completa.

•          Pode ser Sistêmica, Poliarticular ou pauciarticular.

SISTÊMICA

•          Still.

•          Antes dos cinco anos e incidência igual em ambos os sexos.

•          Febre oscilante, exantema macular, linfadenopatia, esplenomegalia e pericardite proteínas elevadas inclusive a proteína C reativa. Velocidade de sedimentação dos eritrócitos elevada. Leocócitos alto e anemia moderada.

•          Artrite persistente e distribuição simétrica. Joelhos, punhos e tornozelos. Cervical, quadril e ATM. Quadril e punho são mais destruidos.

•          Retardo de crescimento.

•          Prognóstico difícil de prever podendo ter remissão completa em 2 anos e 5% a doença chegará até a idade adulta.

•          Mortalidade: insuficiência renal, infecção, insuficiência hepática, miopericardite e distúrbio hematológico.

POLIARTICULAR

•          ACJ idêntica à artrite reumatóide em adultos, tanto clínica quanto geneticamente.

•          Início antes dos 15 anos

•          Mais de 5 articulações afetadas após 6 meses. Sinovite ativa por 3 meses.

•          Mulher/homem 3:1.

•          Poliartrite simétrica que afeta joelhos, mãos e pés.

•          10% tem fator reumatóide positivo com pior prognóstico com nódulos e erosões.

•          30% com grandes dificuldades funcionais.

•          Edemas e valgo de joelhos.

•          Edemas e inversão dos tornozelos.

•          Afastamento dos dedos.

PAUCIARTICULAR

•          50% de todas as ACJ.

•          Início antes dos 16 anos e menos de 4 articulações afetadas nos 6 meses.

•          Sinovite ativa em pelo menos uma articulação por 3 meses.

•          Meninas em idade pré escolar, afetando grandes articulações com uveíte.

•          Anticorpos antinucleares positivo.

•          Inflamação normais.

•          Menina sadia com monoartrite assimétrica, joelhos, tornozelos e cotovelos.

•          Deformidade em flexão de joelho e enfraquecimento muscular e aumento do tamanho dos ossos em uma articulação.

•          Pode haver deformidade em valgo ou varo.

•          Uveíte ou iridociclíte são consequências incapacitantes em 20%.

 

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

 

n  LES é uma doença crônica auto-imune que pode afetar qualquer orgão e apresenta episódios de remissão e recidiva. Grande variedade de sintomas de leves a risco de vida.

n  Afeta de 4 a 280 indivíduos por 100.000, com ampla variação geográfica. Mais comum em afro-caribenhos e asiáticos. Treze vezes mais mulheres do que homens. 16 a 55 anos com tendência familiar.

n  Para que se desencadeie a doença, agentes externos desconhecidos (vírus, bactérias, agentes químicos, radiação ultravioleta) entram em contato com o sistema imune de um indivíduo que está com vários genes erradamente induzindo produção inadequada de anticorpos.

n  Os anticorpos são dirigidos contra constituintes normais (auto-anticorpos) provocando lesões nos tecidos e também alterações nas células sangüíneas.

n  A doença atinge principalmente mulheres (9:1) em idade reprodutiva, iniciando-se mais comumente entre 20 e 40 anos.

n  Pode ser bastante benigno até extremamente grave e fatal.

n  As queixas gerais mais freqüentes são mal-estar, febre, fadiga, emagrecimento e falta de apetite, as quais podem anteceder outras alterações por semanas ou meses.

n  Os pacientes já poderão estar sentindo dor articular ou muscular leve e apresentando manchas vermelhas na pele que passam por urticária.

n  O LES é difícil de classificar, pois varia entre pacientes e mesmo em um único paciente ao longo do tempo. (Hay, 1995)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

n  Erupção malar.

n  Exantema discóide.

n  Fotossensibilidade.

n  Úlceras orais.

n  Artrite.

n  Pleurite ou pericardite.

n  Distúrbios renais.

n  Distúrbios neurológicos.

n  Distúrbios hematológicos.

n  Distúrbios imunológicos.

 

n  A pesquisa dos anti-anticorpos é utilizada para diagnóstico e alguns deles para acompanhamento da doença:
 

n   FAN (fator antinuclear) é o mais freqüente.

n  Anti-dsDNA é sinal de doença ativa e geralmente com doença renal.

n   Anti-Sm não é muito freqüente mas, quando presente, confirma o diagnóstico.

 

PROGNÓSTICO

n  Em 1956, a sobrevida era de 40-70% aos 5 anos de evolução da enfermidade.

n  Atualmente encontra-se por volta de 90%.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

n  Suas características são extremamente variáveis, mas podem incluir qualquer das seguintes:

n  Cutâneas: erupção malar (em borboleta) em 50% dos pacientes, lesões discóides (placas que deixam cicatrizes), telangiectasias, fotossensibilidade (UV), alopécia.

n  Há muitos tipos de lesão cutânea no LES. A mais conhecida é a lesão em asa de borboleta que é um eritema elevado atingindo bochechas e dorso do nariz. Manchas eritematosas planas ou elevadas podem aparecer em qualquer parte do corpo.

n  Músculo-esquelética: artrite migratória não erosiva, em geral simétrica, joelhos, punhos e IFP. Mialgia. Necrose óssea avascular.

n  Pulmonares: dor pleurítica 45%. Fibrose intersticial e hipertensão pulmonar.

n  Cardiovasculares: pericardite, hipertensão, fenômeno de Raynaud 25% e vasculite.

n  Renais: anormalidades histológicas e 50% clínicas (proteinúria e glomerulonefrite)

n  Anemia 25%, leucopenia

n  Neuropsiquiátricas: depressão, ansiedade e psicose, cefaléias, visão dupla, alterações de personalidade ou convulsões menores.

n  Sistêmicas: letargia, fadiga e baixa tolerância a qualquer grau de exercício.

n  Etiologia: danos teciduais nos vasos sanguíneos e rins deve-se à deposição complexos anticorpo/antígeno nos tecidos. Contraceptivos orais e gravidez podem exacerbar a doença. Indução por fármacos. Tensão emocional.

n  Prognóstico: de modo geral é bom. A mortalidade deve-se vasculite cerebral, hemorragia, insuficiência renal, cardíaca ou pulmonar. Cuidado com infecções. PA sempre monitorada.

n  Fisioterapia: programa de exercícios para força e resistência com exercícios aeróbicos de baixo impacto.

FISIOTERAPIA

n  Fortalecimento isométrico e isotônico dos músculos adjacentes às grandes articulações e a manutenção da ADM.

n  Cuidado com as crises e hemoglobina abaixo de 11.

n  Complicações neurológicas requerem programas apropriados, que dependem da sua apresentação.